Was sie über Referenzwerte wissen sollten
von E. Blaurock-Busch

1. Definition von Normal
Im medizinisch-therapeutischen Sprachbereich wird der Begriff Normal verschiedentlich definiert. Eine gesunde Person gilt als normal, d.h. der kranke Patient oder der Mensch mit einer gewissen Symptomatik fällt nicht in diese Kategorie. Normal bedeutet somit das Nichtvorhandensein von Erkrankungen oder Symptomen, die mit Krankheit identifiziert werden.

Ebenso werden normale Testwerte wie beispielsweise normale Eisenblutwerte, d.h. Eisenwerte, die sich innerhalb der für den Bluttest spezifischen Norm befinden, mit Gesundheit identifiziert, wenngleich und obwohl dieser Patient deutliche Krankheitssymptome aufweisen kann. Das heißt, bei einem kranken Patienten können normale Testwerte vorliegen. Das bedeutet auch, dass normale Testwerte nicht unbedingt identisch sind mit Gesundheit oder der Abwesenheit von Krankheit. Genauso kann ein symptomfreier Patient Testwerte aufweisen, die sich außerhalb der Norm befinden.

2. Definition von Abweichungen oder Werten außerhalb des Referenzbereiches
Im Labor hat der Begriff normal eine statistische Erklärung, beispielsweise wurden Serum-Eisenwerte, Blutbleiwerte oder Urin-Aluminiumwerte statistisch und unter Berücksichtigung klinischer Erfahrungswerte erstellt, d.h. hier wurden statistische Referenzwerte erzielt, die weitgehend und vorschriftsmäßig von Laboren akzeptiert und genutzt werden. Staatliche Organisationen sind involviert und in jedem Fall reflektieren diese vorgeschriebenen, relativ festgelegten Referenz- oder Normwerte zwei Standardabweichungen, d.h. etwa 95% der Bevölkerung fallen in diesen Normbereich.

Das bedeutet keinesfalls, dass 95% der Bevölkerung, die normale Testwerte aufweisen, gesund sind. Es bedeutet lediglich, dass die 5% der Patienten, deren Werte außerhalb der Norm liegen, statistisch eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit zeigen krank zu sein. Tatsächlich wird diese statistische Wahrscheinlichkeit vielfach symptomatisch bestätigt, d.h. die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient mit niedrigen Bluteisenwerten anämisch ist, liegt statistisch sehr hoch. Ebenso ist bei einem Patienten mit niedrigen Blutmagnesiumwerten mit 95%iger Sicherheit eine oder mehrere Magnesiummangelerscheinungen deutlich.

3. Laborvorschriften zur Erstellung von Referenzwerten
Bei Untersuchungen, für die es keine vorgeschriebenen Referenzwerte gibt, ist das Labor verantwortlich, eigene Referenzwerte zu erstellen. Die Gauß Verteilungskurve demonstriert diese mathematische und statistische Verteilung.
Internationale Laborvorschriften zur Erstellung laboreigener Referenzwerte sind wie folgt:

• Die Testwerte von etwa 100 gesunden Patienten, d.h. 100 Patienten werden statistisch ausgewertet, wobei Gesundheit folgendermaßen definiert wird: Abwesenheit von Krankheitssymptomen innerhalb der letzten 12 Monate.
• Das Labor wird routinemäßig und in regelmäßigen Abständen diese Datenbank erweitern und statistisch auswerten. Das heißt, die anfänglichen Referenzwerte werden entsprechend erweitert und angepasst.
• Beispielsweise gibt es keine staatlich fest vorgeschriebenen Referenzwerte für Haarmineral-Analysen. Die Labor sind somit verantwortlich für die laborinterne Erstellung dieser Referenzwerte. Beispielsweise ist die Grundlage der Referenzwerte der Mineralstoff- und Schadstoff-Analyse aus den Haaren des spektralanalytischen Labors Micro Trace Minerals eine Datenbank, die sich aus weit über hunderttausend Dateien zusammensetzt. Bei der statistischen Auswertung dieser Datenbank wurde sorgfältig darauf geachtet, dass Daten von chemisch behandelten Haaren nicht mit einbezogen wurden. Ebenfalls reflektieren diese Referenzwerte die deutsche Bevölkerungsschicht und wurden inzwischen auch von anderen Laboren, die diese Erfahrungswerte noch nicht haben, übernommen. Brasilianer haben beispielsweise eine weitaus höhere Umweltbelastung und wurden in diese Referenzwerte nicht mit einbezogen. Eine Umweltvergleichsstudie, die die MTM/TMI in Verbindung mit einer pathologischen Klinik in Rio de Janeiro unter der Leitung von Prof. Helion Povoa Brasilien durchführte, demonstrierte deutlich den Unterschied. Selbst gesunde Brasilianer zeigen weitaus deutlicher toxische Belastungen als deutsche Menschen aller Altersschichten.
• Referenzwerte können interne Laborkonditionen reflektieren und auch Instrument-typisch sein. Beispielsweise würde der untere Referenzbereich einer massenspektroskopischen Auswertung von Bleiwerten sich in niedrigeren Bereichen bewegen als beispielsweise Werte die per Atom Absorption erzielt wurden. Der Grund ist einfach: die massenspektroskopische Erfassung bewegt sich mit großer Sicherheit und Zuverlässigkeit in niedrigeren Bereichen, d.h. es werden selbst geringste Werte (im Nanogrammbereich) mit hoher Zuverlässigkeit erfasst. Das heißt, die unteren Referenzwerte einer statistischen Auswertung von massenspektroskopischen Untersuchungen bewegen sich mit größerer Sicherheit in niedrigeren Bereichen als beispielsweise Werte, die mittels Atom Absorption erzielt wurden. Wiederum sind massenspektroskopische Untersuchungen weniger gut wenn es um die Erfassung von Elementen geht, die in höheren Bereichen liegen, wie z.B. Magnesiumwerte von 50 ppm oder Calciumwerte von 1000 ppm. Das heißt, die optimale Erfassung gewisser Testwerte ist nicht zuletzt instrumentabhängig.

Ebenso reflektieren laborinterne Referenzwerte ganz sicherlich laborspezifische Konditionen. Beispielsweise nutzt MTM MS-ICP Spektroskopie für die Erfassung von Spurenelementen und Umweltschadstoffen. Die ICP-AES Spektroskopie wird zur Messung der Makroelemente (wie Calcium) genutzt. Das heißt, labortechnisch sollte das Instrument eingesetzt werden, dass sich am besten für die Analytik eignet und somit den zuverlässigsten Messwert erzielt.

• Es ist somit absolut logisch, dass die Referenzwerte spektroskopischer Untersuchungen von Labor zu Labor unterschiedlich sind, denn sie reflektieren laborspezifische Konditionen.
• Bei Blut- und Urinuntersuchungen reflektieren Referenzwerte allgemein die statistische Auswertung von 2 Standardabweichungen. Dies bedeutet, dass 95% der Bevölkerung Messwerte aufweisen, die sich innerhalb dieses Normbereichs bewegen. Anders ausgedrückt, nur 5% der Bevölkerung zeigen Werte die außerhalb dieses Referenz- oder Normbereichs liegen.

Dieses statistisch breite Band ist dafür verantwortlich, das Blutcalciumwerte sich mit 95%iger Sicherheit im Normalbereich befinden. Selbst Osteoporotiker mit deutlichen Calciummangelerscheinungen, zeigen mit hoher Wahrscheinlichkeit normale Werte, d.h. Werte, die sich innerhalb dieser Referenzwerte bewegen. Würde man diese statistische Auswertung mathematisch auf 1 Standardabweichung reduzieren, würde ein weitaus höherer Prozentsatz dieser Patientengruppe außerhalb der Norm erfasst werden.

4. Außenseiter: HaarMineralienAnalyse
Diese Gewebeuntersuchung wird vielfach von Praktikern genutzt, die präventiv arbeiten und somit an der frühzeitigen Erkennung biochemischer Abweichungen interessiert sind. Aus diesem Grund basieren die HMA-Referenzwerte von MTM auf nur 1 Standardabweichung. Dies bedeutet, dass nur 64% der Bevölkerung in diesen Normbereich fallen. Anders ausgedrückt, 36% der Bevölkerung zeigen Werte, die sich außerhalb der Norm befinden. Die frühzeitige Erkennung von Krankheitsbildern, die die Grundlage der Präventivmedizin ist oder sein sollte, ist somit gegeben. Bild zwei reflektiert das Gauß Verteilungsprinzip.

5. Vergleichsmöglichkeiten
Ein numerischer Vergleich von Blut-, Urin- und Haarmineralstoff-Analysewerten ist kaum möglich. Außenseiterwerte, deren Referenzwerte 2 Standardabweichung reflektieren, sind Akutwerte. Die statistische Wahrscheinlichkeit, dass bei niedrigen Blutmagnesiumwerten akute Mangelsymptome vorliegen, ist sehr hoch. Akute Magnesiummangelerscheinungen wie Desorientierung, Herzrhythmusstörungen bis zur Infarktneigung sind deutlich. Würden die Magnesiumwerte der Haar Mineralstoff-Analytik niedrig liegen, so kann mit ersten Anzeichen wie erhöhter Muskel- und Nervenerregbarkeit, nervösen Ti cs, Muskelspasten, Neigung zu Bauchspeichelentzündung, Übelkeit und/oder Schlaflosigkeit gerechnet werden. Die daraufhin eingesetzten präventiven Maßnahmen erlauben, dass erste Symptome rechtzeitig therapiert und beseitigt werden, damit akute und schwerer therapierbare Krankheitsprobleme verhütet werden. Letztendlich ist Vorbeugen immer einfacher (und billiger) als Heilen.